Mẫu CC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng
Họ và tên: …………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………
Nguyên quán: .......................................................................................................................
Trú quán: ..............................................................................................................................
Đã được Nhà nước tặng (*): .................................................................................................
Theo Quyết định số ………… ngày ... tháng ... năm ... của ……………………
Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường ……………… Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………
TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương....
|