- Đăng ký quá hạn: 5.000 đồng/việc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾  Ủy ban nhân dân...........................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Quan hệ với người đã chết: ...........................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ..........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................

Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: .....................................

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾ ................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Đã chết vào lúc: ....................... giờ ...........  phút, ngày ..............  tháng ...........  năm ...............

Nơi chết: ..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .........................................................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾....................................................................... do       

........................................................................................  cấp ngày .......  tháng ......  năm .............

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: .................................. , ngày ......  tháng ......  năm ...........

Chú thích:

                ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai tử.

                ⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.        

            ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay thế Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay thế Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”; trường hợp không có thì mục này để trống

⁽⁵⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

- Luật Hộ tịch năm 2014;

 - Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;

 - Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28/5/2020 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch.

 - Thông tư số 85/2019/TT-BTC ngày 29/11/2019 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí  lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của HĐND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Thông tư số 106/2021/TT-BTC ngày 26/11/2021 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 85/2019/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của HĐND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Nghị quyết số 06/2020/NQ-HĐND ngày 07/7/2020 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội về việc ban hành một số quy định thu phí, lệ phí trên địa bàn thành phố Hà Nội thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân Thành phố;

- Quyết định số 2228/QĐ-BTP ngày ngày 14/11/2022 của Bộ Tư pháp công bố thủ tục hành chính mới ban hành; thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực hộ tịch thực hiện tại cơ quan đăng ký hộ tịch thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

- Quyết định số 375/QĐ- UBND ngày 16/1/2023 của UBND Thành Phố Hà Nội về việc công bố danh mục thủ tục hành chính mới ban hành; danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực hộ tịch.